تشكيل پرونده

به منظور تشکیل پرونده فرم زیر را با دقت کامل نموده و ارسال نمایید.
وارد کردن اطلاعات*ستاره دار الزامی می باشد.

*
*
*
*
*
*


تصویر دستور بستری پزشک:

تصویر کارت ملی:

تصویر صفحه اول شناسنامه بیمار:

تصویر صفحه دوم شناسنامه بیمار:

تصویر صفحه اول شناسنامه همسر:

تصویر صفحه دوم شناسنامه همسر:

بالا