به منظور تشکیل پرونده فرم زیر را با دقت کامل نموده و ارسال نمایید. وارد کردن اطلاعات*ستاره دار الزامی می باشد.
تصویر دستور بستری پزشک:
تصویر کارت ملی:
تصویر صفحه اول شناسنامه بیمار:
تصویر صفحه دوم شناسنامه بیمار:
تصویر صفحه اول شناسنامه همسر:
تصویر صفحه دوم شناسنامه همسر: